| ご 注 文 品 |
□プリザーブドフラワー □フレッシュアレンジ □フレッシュ花束
□バラのアレンジ □バラの花束
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| ご 予 算 |
円 |
| ご 用 途 |
□お誕生日 □記念日 □お祝い □お見舞い
□お供え □その他（
） |
| 参考商品番号 |
プリザーブド □Ｓ− □Ｐ− □Ｇ− □おまかせ
フレッシュ □Ｆ− □Ｂ− □おまかせ |
プリザーブドフラワー
の色のご指定 |
□原色系 □パステル系 □ミックス系 □おまかせ
※ご希望の色をご記入下さい。
（ ） |
| その他ご要望 |
例：ピンク系で可愛らしくまとめてください。
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| メッセージカード |
□要 □不要 |
| メッセージ記載内容 |
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| お届け日（必須） |
年 月 日 |
| お届け時間帯 |
□午前 □午後 □夕方 □夜 □指定なし |
| お支払い方法 |
□郵便振替 □銀行振込 |
フリガナ
ご注文者氏名（必須） |
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フリガナ
ご注文者住所（必須） |
〒
アパート・マンション名 |
| ご注文者電話番号（必須） |
（ ） ー |
| ご注文者ＦＡＸ番号（必須） |
（ ） ー |
| お届け先（ご注文者と違う場合のみご記入下さい。） |
フリガナ
お届け先氏名（必須） |
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フリガナ
お届け先住所（必須） |
〒
アパート・マンション名 |
| お届け先電話番号（必須） |
（ ） ー |
